Agitación psicomotriz vs Contención mecánica. ¿Método terapéutico o tortura?

La agitación psicomotriz  es un síndrome inespecífico, de etiología variada caracterizado por una alteración del comportamiento motor, evidenciado por un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, concomitante con diaforesis, taquicardia y midriasis. Algunos autores explican que se trata de un estado de hiperactividad motora incomprensible para el observador, considerando el contexto situacional en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente. De igual forma, enfatizan que tal síndrome en si mismo no constituye una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de una variedad de trastornos psiquiátricos u orgánicos dentro de los cuales, según lo establecido por Carricaburu. A, se encuentran: 

• Delirium o cuadro confusional agudo: Alteraciones metabólicas, infecciones sistémicas o del sistema nervioso central, fiebre, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, traumatismos craneoencefálicos, estados postoperatorios, ictus isquémicos o hemorrágicos, tumores intracraneales, tratamiento con: antiepilépticos, corticoides o benzodiacepinas. 
• Intoxicaciones: Alcohol, estimulantes, cannabis, neurolépticos, benzodiacepinas o anticolinérgicos.  
• Síndromes de abstinencia: Alcohol, benzodiacepinas, opiáceos, entre otros. 

Por consiguiente, los estados de agitación psicomotriz y las conductas agresivas son fenómenos frecuentes en la práctica clínica, así lo demuestra un estudio descriptivo - prospectivo realizado en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, cuyo objetivo consistió en analizar la incidencia del uso de la contención mecánica en la unidad de críticos II (una UCI polivalente de 24 camas) y valorar como se realiza el procedimiento en estos casos, la recolección de datos se realizó en un lapso comprendido desde el 1 de marzo hasta el 30 de junio de 2010, obteniendo como resultado que el total de pacientes ingresados en la unidad  durante el periodo de estudio fue de 544, de los cuales se utilizó contención mecánica en 85 casos, evidenciando que la incidencia de contención mecánica (CM) fue del 15,6%.

En este orden de ideas, las intervenciones que procede realizar en estos casos están habitualmente jerarquizadas, debiendo aplicar sistemáticamente las medidas terapéuticas oportunas para resolver el cuadro inicial sin recurrir, en la medida de lo posible, a la CM definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: "métodos extraordinarios con finalidad terapéutica, que según todas las declaraciones sobre los derechos humanos referentes a psiquiatría, sólo resultarán tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos". 

En este sentido, la CM es un método físico empleado para restringir los movimientos a un paciente, suele aplicarse en usuarios con agitación psicomotriz, confusos o en estado de delirio para prevenir la extracción accidental de medios invasivos indispensables para su tratamiento. Las medidas terapéuticas son parte de la intervención de los profesionales de enfermería durante la atención de un paciente agitado, por esta razón es importante conocer la situación personal del paciente y consultar la historia clínica, para a través de ella tomar las decisiones necesarias que permitan abordar la situación, con el objeto de conseguir la limitación del episodio de agitación por parte del paciente y garantizar su seguridad e integridad física, para ello se debe tomar en cuenta los cuatro pilares sistemáticos para el cuidado del paciente con agitación psicomotriz:

1. Contención verbal: Se trata de la primera medida terapéutica a aplicar siempre que sea posible, comprende una actitud conciliadora que permita transmitir al paciente de forma verbal y no verbal seguridad y protección, evitando mostrar miedo, explicando al paciente que la crisis es transitoria y que debe usar el autocontrol para superarla. Cuando esta medida es insuficiente se debe mantener y complementar con otras medidas, siendo aconsejable continuar con el pilar número dos. 
2. Medidas Ambientales: Comprende la segunda medida terapéutica a considerar, ésta busca favorecer un ambiente y entorno adecuado, reduciendo los estímulos que pueden ser desencadenantes de conductas agresivas, para ello se debe facilitar un cambio del entorno social, introduciendo una figura que genere confianza y sacando aquellas personas que puedan producir respuestas negativas. 
3. Contención Farmacológica: Es la tercera medida terapéutica a considerar en estos casos y consiste en la administración de psicofármacos con el fin de provocar una sedación suficiente en el paciente que logre el control de un episodio de agitación. El objetivo de la contención farmacológica es tranquilizar al paciente lo antes posible con el fin de evitar lesiones a su persona o a terceros, su uso esta indicado en aquellos casos de agitación severa, donde se deberá valorar las características del paciente con el objeto de individualizar el tratamiento, la selección del fármaco será determinada por su eficacia sedativa, farmacocinética y seguridad. 
4. Contención mecánica: Representa el cuarto pilar en la atención de la agitación psicomotriz, comprende el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar su actividad motora y protegerlo de las lesiones  que pudieran infringirse a sí mismo, a otros o al entorno. Debe aplicarse cuando el resto de medidas no hayan sido efectivas, partiendo del principio establecido por la OMS "métodos extraordinarios con finalidad terapéutica".

Con base en la misma forma, la actuación en estos casos tiene una serie de connotaciones éticas y legales muy importantes, el paciente no es capaz de controlar su comportamiento y es responsabilidad de los profesionales sanitarios proporcionarle dicho control, dado el carácter extremo de la medida y que se trata de una intervención que implica riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que cuando la CM sea necesaria, su duración sea lo mas breve posible y su aplicación se desarrolle en condiciones óptimas para el paciente, en todo caso hay que seguir el principio de tratar al paciente con el menor grado de restricciones posible.

Precauciones 

La CM debe estar indicada por el médico y debe notificarse a los familiares la necesidad de llevarla a cabo, sin embargo (previa aplicación de los protocolos establecidos) el profesional de enfermería puede tomar la decisión de aplicar el mencionado método físico de forma autónoma, considerando los principios generales: 

• Debe existir un plan de actuación preacordado.
• Informar al paciente la necesidad de sujetarle.
• Despojar al paciente de todo objeto peligroso para su integridad física y la del equipo. 
• Mantener la intimidad del paciente, disponiendo del personal imprescindible. 
• Elegir el tipo de sujeción: Ligadura de manos, cinturones de seguridad, ligaduras de pies.
• Almohadillar las prominencias óseas antes de atarlas para proteger la piel de lesiones. 
• Aplicar las ataduras de forma que puedan quitarse con facilidad en caso de emergencia. 
• Atar siempre el miembro con un nudo que no apriete cuando el paciente tire (evitar nudos corredizos). 
• Atar los extremos de la ligadura corporal a la parte de la cabecera que se eleva. Nunca hacerlo a una barandilla o a un marco fijo si la posición de la cama se va a cambiar. 

Vigilancia y prevención de complicaciones 

• Establezca contacto verbal con intervalos regulares mientras se halle despierto. 
• Valore la tolerancia a la sujeción comprobando las constantes vitales periódicamente. 
• Mantenga la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir los sentimientos de indefensión y para evitar la broncoaspiración. 
• La sujeción debe permitir administrar perfusión endovenosa cuando sea por vía periférica así como recibir líquidos y alimentos. 
• Valore la correcta inmovilización cada 2 horas. 
• Considere la necesidad de seguir con la sujeción una vez por turno. 
• Realice los cambios posturales que sean necesarios. 
• Facilite apoyo emocional. 
• Registre el motivo de la sujeción y las acciones realizadas. 

Criterios para la suspensión de la contención mecánica

La CM debe mantenerse el menor tiempo posible y la decisión de suspender el uso de este método extraordinario debe basarse en criterios objetivos:

• Agitación psicomotriz reducida manifestado por una disminución de la intranquilidad, descenso de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. 
• Estabilización del estado de ánimo. 
• Respecto a los procesos cognitivos: Retorno a la orientación espacio - temporal y aumento de la capacidad de concentración.
• Desaparición de la causa que ha motivado la prescripción. 

Conclusiones

La contención mecánica como intervención del profesional de Enfermería para el cuidado del paciente con agitación psicomotriz, es una medida terapéutica con repercusiones éticas-legales y posibles complicaciones en su aplicación, por tal motivo es importante una adecuada protocolización del método, a fin de estandarizar las indicaciones y procedimientos de aplicación, manteniendo las garantías de seguridad y cuidados del paciente que permitan concebirla como un método terapéutico y no como una tortura.